大病历模板

住院病历姓名:性别:年龄:婚姻:民族:籍贯[省、县(市):单位:职业(历年详细工种):住址:入院日期:询问病史日期:病史陈述者(如代述、应住明与患者关系):可靠程度:主诉:病人最感痛苦的症状或体征(特殊情况下，可用异常实验室检查结果描述)及持续时间（20字以内，如：咳嗽、咳痰1+月，再发加重1天。）现病史:起病时间（1月前）+诱发因素（患者因受凉后=无明显诱因出现）+起病情况（急/缓）+症状及其性质（咳嗽、咳痰，呈阵发性串咳，常咳出黄色脓痰）+伴随症状（伴有咽部疼痛=若无可不用写）+阴性症状（无头昏、头痛，无发热、畏寒、盗汗，无胸闷、气促、胸痛，无咳粉红色泡沫样痰、痰中带血，无呼吸困难、端坐呼吸，等如果想不起有鉴别的阴性症状可以从头写到脚。）+症状发展过程（上述症状反复发作，性质同前，1天前患者咳嗽、咳痰再发加重，痰量增加）+诊治经过（患者于院外未做特殊处理/与院外自行服用药物，具体不详，效果不佳/曾就诊与XX医院行输液治疗具体不详，效果不佳）+入院经过（今为进一步治疗就诊与我院，门诊以“肺部感染”收入我科）+一般情况（患者病来精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重无明显增减）。既往史：既往体健，患者自诉有两年“高血压”病史，最高血压/mmHg，现付用降压药控制血压，具体不详。否认（如无上述疾病则需要+心、血管，如有其他疾病应当减去下面相应脏器）脑、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史，否认乙肝、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史，血型不详。系统回顾:呼吸循环系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血，无胸痛、气急、无发绀，声嘶、心前区疼痛，能否平卧，无与肺结核患者密切接触史。消化系统:无腹胀、腹痛，无嗳气、返酸，无吞咽困难、恶心、呕吐，无腹泻、呕血，无脓血样大便、黑粪、便血，无黄疸、便秘、陶土色大便。泌尿生殖系统:无排尿困难、尿频、尿急，无血尿，尿少、无尿、多尿，无小便失禁、（女患：阴道流血、白带多），无肾毒药物应用史，无铅、汞化学毒物接触及中毒史。造血系统:无鼻衄，牙龈出血，无皮肤出血点或其它部位出血，无接触放射性或抑制骨髓的各种化学物品或药物。无骨骼疼痛，皮肤苍白。内分泌系统及代谢:无怕热、多汗、心悸、饮食异常，无烦渴、多尿、性格及性的改变。运动系统:无关节红、肿、疼痛。无运动受限、外伤、骨折、脱白。神经系统:无眩晕、头昏、头痛，无意识障碍、惊厥、瘫痪、精神异常，无失眠、耳鸣、记忆力减退，无感觉失常。个人史:生长于原籍，否认来院前14天内有新型冠状病毒病例报告社区的旅居史，以及有新型冠状病毒病例报告社区的人员接触史，扫描XX地区健康码、行程码为绿色（真对不同疫情相应更改）。否认有疟疾、丝虫、血吸虫、肺吸虫的流行区的旅居史。否认有单纯性甲状腺肿等地方病区居住史。否认毒物、铅矽尘、石棉、汞、放射性物质接触史。患者有20+年的吸烟史，平均20支/日，曾有15年的饮酒史，平均5两/日，已戒酒5年（相应更改），无偏食、熬夜、吸毒等不良生活习惯，否认冶游史。月经史生直史:月经初潮：13岁，4~5/28~30天，末次月经：~年~月~日（绝经：49岁，绝经后阴道无异常流血、流液）。经期无痛经、下坠感，经量一般，白带正常，月经规律。生育情况：妊娠3次，顺产2次，剖腹产1次，无流产，夭折1子，现育有1子，身体健康，现育有1女，身体健康。婚姻史:否认近亲结婚，结婚20年，配偶体健，性生活和谐。家族史:父、母、兄、弟、姐妹健康，无与患者相类似的疾病或症状，家住史否肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认血友病、白化病、糖尿病等遗传相关的疾病史。体格检查体温:℃，脉搏:次/分，呼吸:次/分，血压:毫米汞柱。一般状况:发育(正常或不正常)。营养良好，体重:kg。自动体位，正常面容。神志清楚、查体合作否，步态正常。皮肤:颜色正常、弹性良好，无水肿、失水，温度、湿度正常，无皮疹、皮下结节。无出血、蜘蛛痣、肝掌，无肿块、溃疡、疤痕，毛发的生长及分布正常。淋巴结:为触及耳前、耳后、枕下、颈前、颈后、颌下、頦下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等处浅表淋巴结，无溃疡、瘘管、疤痕。头部和头部器官:头颅:大小、形状正常无畸形，左右对称，无肿块，头发:颜色、光泽、分布正常，无脱发。面部:左右对称、表情自如，无浮肿、两颊潮红、毛细血管扩张。眼:眉毛:无脱落。眼睑:无浮肿、下垂，无内翻、闭合障碍。睫毛：无倒睫。结合膜：无充血、出血点，无苍白、分泌物，无滤泡、颗粒、翼状胬肉。巩膜:无黄疸。角膜:透明，无浑浊、翳。瞳孔:大小、形状正常，左右对称，对光及调节反射、辐辏反射正常。眼球:无突出、凹下，无斜视、震颤，运动正常。耳：耳廓外形正常，耳垂无痛风石，外耳道:无溢脓、出血听力:正常，乳突:无压痛。鼻:外形无畸形，无鼻翼扇动，皮肤颜色正常。鼻孔:无阻塞、分泌物，鼻中隔：无弯曲、偏位、穿孔，副鼻窦:无压痛。口腔:呼气气味:无臭气、酒气，无烂苹果、大蒜味，无尿、肝腥气。唇:颜色正常，无溃疡、疱疹，无口角裂痕、糜烂。口腔粘膜:无溃疡、红肿、出血点，无色素沉着、麻疹粘膜斑。腮腺管口:无红、肿、流脓。牙龈:无红、肿溢脓、出血、铅线。牙齿:无龋齿、脱落、假牙。舌:舌苔:薄白苔。舌色:淡红舌、运动:自如，无受限、偏向一侧。咽:无红肿、分泌物，无假膜、溃疡。扁桃体:无肿大、充血，无分泌物、假膜。喉:无声嘶、失音。颈：对称活动度:活动自如，无抗力增加、强直。颈静脉:无怒张、搏动。甲状腺:未扪及，无肿大、压痛，无结节感，血管杂音气管:正中。胸部：胸廓:大小、形状正常、左右对称，无桶状胸、鸡胸、漏斗胸，肋间隙无增宽、变窄。胸壁:无蜘蛛痣、表浅静脉曲张，无皮疹、皮下气肿、压痛。乳房:无肿块、红、肿，无压痛、异常发育。呼吸肺:视诊：两侧对称，无呼吸动度受限。呼吸节律齐，频率：－－次/分（12~20）。触诊：呼吸动度正常，左右对称，语音震颤正，无胸膜摩擦感。叩诊：正常清音区无浊音、过清音、鼓音。肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度为6~8cm。听诊：肺泡呼吸音正常。正常肺泡呼吸音区域无病理性支气管、支管肺泡呼吸音，未闻及干、湿罗音，语音共振正常。无胸膜摩擦音。心脏:视诊：心前区无隆起、异常搏动，心尖搏动位于锁骨中线与第5肋间的交点内0.5cm处（0.5~1），搏动范围为：2.0cm（2~2.5）触诊：心尖搏动正常，各瓣膜区为触及震颤、异常搏动、心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，数值如下：右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9注：锁骨中线距前正中线的距离:9厘米（8~10）听诊：各瓣膜区心音有力，心率：－－次/分（60~），节律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音，无奔马律、心包膜摩擦音。桡动脉：速率－－次/分（60~），规则，强度适宜，无脉搏短绌、水冲脉，奇脉，交替脉，动脉血管壁正常。周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉、Duroziez双重杂音、动脉异常搏动。腹部:视诊：无腹部膨隆、凹陷，呼吸运动正常，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、腹纹，无瘢痕、腹疝、腹部搏动，体毛生长及分布正常，脐部无凹陷、隆起、分泌物。触诊：腹肌紧张度适宜，无压痛、反跳痛、块状物。肝：为触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊：为触及，莫非氏征阴性。脾脏：为触及。肾：为触及。膀胱：膨胀、输尿管点压痛。叩诊：移动性浊音阴性。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间，膀胱、肝浊音界正常，肝、肾无叩痛。听诊：肠鸣音:正常，4次/分（4~5）。无脏器摩擦音、血管杂音。肛门：未查外生殖器：未查。脊柱：活动度正常，无畸形、压痛、叩击痛。四肢：无畸形、关节无红、肿、痛，运动自如，无杵状指、趾，无骨折、脱臼，无坏疽、溃疡。神经检查：生理反射:浅反射：角膜、腹壁反射正常；深反射：肱二、肱三反射正常，膝、跟腱反射正常；病理反射:巴彬斯基征阴性;奥贲汉姆征阴性；戈尔登征阴性；卡达克征阴性；霍夫曼征阴性；脑膜刺激征:无颈项强直、克尼格氏征阴性、布鲁金斯基征阴性。实验室及器械检查血常规:尿常规:大便常规:其它:摘要患者XX性别（女）、年龄（39）、职业（农明），患者因“主诉”于什么时间入院+现病史（精简）+既往史+个人史+婚育史+家族史（既往体健，无特殊，个人史、婚育史、家族史无特殊：如异常则需描述）等。体检:体温：℃、呼吸：次/分、脉搏：次/分、血压：mmHg、神清，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，心率：次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音4次/每,分生理反射存在，病理反射未引出。余查体无特殊。实验室检查:~~~~~~~~~~~初步诊断:1：(一般为入院时门诊入院卡上的诊断)入院诊断:2：签名:xxx/实习医生签名XXX完成病历日期:年月日注：大病历必须在入院24h内完成预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇