一系膜增生性肾小球肾炎治疗中漫话

目前患者四肢逆冷，肢体麻木，双下肢水肿，口干，眼干已经完全好，也无阵发性发热，汗出，恶风了，已经能够持续缓慢行走一个小时，由于长期坐轮椅心里有点恐惧，需要人携带，因长期服用激素，年纪大，骨质疏松会比较厉害，摔倒容易骨折，也建议患者家属携带患者，防止摔倒。只剩下耳鸣未见明显改善（这是第四天查房患者才说的）。下面是患者入院常规检查：

下面是小便常规，出现变化的是尿蛋白由2+变成1+。这代表肾小球损害得到一定改善，如果说以前患者需要两个月输一次白蛋白，现在只需要四个月输一次白蛋白。尿白细胞仍然3+没有改善，说实话我心底也没有底，是否能够控制尿路感染。因为患者长期服用激素导致抵抗力下降，又刚刚从西医院（三甲）出院，也是没有控制住。等快从我院出院的时候，我准备给患者复查抗核抗体，看是否能够改善。

细心的朋友可能会发现很多的事情，医院的出院证上能够看到，出院证上只有一个双下肢水肿一个症状，然后就是一堆检查。双下肢无力，四肢冰冷，四肢麻木等一字不提，而且反复住院两次，症状一点也没有改善，可能这，就是大家说的“看病不看人，看检查不看病”吧！如果张仲景看到自己的子孙后代这样看病，可能想死的心都会有。为什么这样说呢？我就讲一讲我第一眼看到这个情况：颜面浮肿，面色黧黑，坐轮椅上。切脉：脉微涩。同时感觉到患者皮肤湿冷。患者述：“从发病起双下肢水肿，然后双下肢无力，麻木不仁伴冷从下往上加重，到下腹部冷与麻木的时候，就开始出现双手和下肢一样的症状。阵发性发热汗出，恶风。饮食正常，小便少。”西医也知道这是虚损、消耗性疾病。

我们来看看张仲景在血痹虚劳脉证治里怎么讲的：“脉阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，金匮肾气丸主之。”在伤寒论第54条“...时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。在排除少阳、阳明病的情况下，桂枝汤是可以治疗这种阵发性发热，汗出，恶风这种情况的，而黄芪桂枝五物汤就是桂枝汤去甘草加黄芪，加重生姜量而立的方。所以张仲景讲“如风痹状，身体不仁”，就加黄芪去甘草来治疗这种肢体麻木不仁。所有的水肿病人张仲景都不用甘草，因为甘草有类皮质激素作用，用量过大，时间长会引起水肿。如猪苓汤、五苓散、真武汤、肾气丸都不用甘草。如果黄芪桂枝五物汤加甘草，加重芍药量就是黄芪建中汤了，“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”。张仲景之所以把这血痹、虚劳病放在一起，那是因为这两个病有些共同之处，他们的病因发病机制都是由于气血虚损造成。

在中风历节病篇“脚气上入，少腹不仁，崔氏肾气丸主之。”古代的脚气病不是现在西医讲的真菌感染（香港脚），而是下肢麻木，痿软这样的情况，“上入”就是由下往上发展的意思，少腹不仁就是少腹麻木。小便不利就是小便少。看到一个颜面水肿，面色黧黑，坐轮椅的病人这不是虚劳病又是什么？把黄芪桂枝五物汤与金匮肾气丸合方，不就把这个病治了吗？怎么使用金匮肾气丸，我去年讲解过，在喜马拉雅听也发表了。金匮肾气丸、崔氏地黄丸、桂附地黄丸成分是一样的。

至于我们辨别什么原因引起的眼干，口干，我们可以参加消渴小便不利淋病脉证并治十三“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”患者口干但不想喝水，舌体不是很干燥，略有点齿痕。可以判断不是白虎加人参汤证。目前患者虚劳症状已经好转，口干、眼干也好转。如果不好转可以考虑使用猪苓汤，这个得以主证为用药方向，猪苓汤是治疗尿路感染的专方，如果按西医思维模式看到尿路感染、小便不利、口干，而不能够整体上看到虚劳，这就是典型一叶障目，不见泰山，永远看不好病。患者的口干，眼干证其实就是中医理论里的膀胱气化不利证，具体到药物就是茯苓、泽泻证。不管金匮肾气丸、五苓散、猪苓汤，多具有茯苓、泽泻。如果是白虎加人参汤证，舌体非常干燥，大烦渴不解。而不是口干不欲饮。很多人可能看到肾气丸一下子治疗小便多，一下子治疗小便少。其实是这样的，当肾血流量不足时，茯苓、泽泻、白术、桂枝、附子可以提高肾血流量，而治疗小便不利。当肾功能不好时，附子可以提高肾小管吸收功能，所以可以治疗小便多，我经常用金匮肾气丸治疗老年人心肾不好时，夜尿多，效果极好。附子是提高机体代谢功能最好的药。目前西医没有提高肾小球滤过率的药，结合辨证，麻黄，白术，茯苓，泽泻，桂枝，附子这些药恰当运用效果很好。记得去年在孟连，我用柴归汤（小柴胡汤合当归芍药散）把一个接近尿毒症期的病人，几天时间肌酐降为正常，这个病人我们还做过疑难病例讨论，我很多同事应该还记得。像这个患者，我没有用西医利尿剂，就是用葡萄糖带葡萄糖酸钙，与葡萄糖带头孢，然后吃中药，做理疗。小便比平时多很多。

最后一个症状耳鸣，在临床我治疗的大多数在少阳证上，虚劳病见过，治疗过，老百姓都知道耳鸣上是肾虚。金匮肾气丸治疗耳鸣的医案多不胜数，我就不说了。我是估计会效果不好，因为今天患者和我说咽部有点痛，追问病史过程中，患者述在这个病发作前，患者经常发作咽喉痛，这与西医急性链球菌咽炎，扁桃体与免疫相关性肾炎有密切关系，我也发现咽喉部病变与耳鸣耳聋也有关系，可能与咽鼓管堵塞或者开闭失常有关。耳鸣与中医里痰饮病也关系密切，当发现耳鸣不在少阳证上，不在肾虚证上时，得考虑痰饮所致。

患者入院时血压偏低，慢慢的血压恢复正常，询问病人家属时，患者家属说，医院时血压就偏低。

九月份在大渡岗一农场做残疾人体检，遇到一个四肢严重逆冷与痿软的32岁女人，当时感觉挺有感觉能够治疗好，让她母亲带来看病，仍然没有看到来，不知道给她开的药，她母亲买了没有。