本期作者：福建健康特邀专家、美国凯撒（Kaiser）北加州医疗系统家庭医生谢党赐

季节变化，

不管大人还是小孩都很容易生病。

对于宝爸宝妈来说，

平日里最焦虑的事情莫过于孩子生病，

用“心急如焚”、

“百爪挠心”等词语来形容都不为过。

不过，

即便如此，

很多人依然有一种错误的观念，

不管大病小病，

只要感冒发烧就吃抗菌药。

什么时候应该用抗菌药？这不仅是患者要面对的问题，也是每个医生都要面对的，尤其是家庭医生。

那么，美国家庭医生在碰到上呼吸道感染时怎么用抗菌药的？哪些情况还应尽早使用？

福建健康特别邀请了在美国凯撒（Kaiser）北加州医疗系统当家庭医生的谢党赐是福建人，也是专业水平一流的内科/家庭医学专家。由他分享他在美国当家庭医生的一些经验。

急性上呼吸道感染是最常见的感染性疾病，包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等各种综合征的的一组征候群。

虽多数急性上呼吸道感染患者即使不使用抗菌药，也有良好预后，但医生做出定位诊断和病毒与细菌的鉴别诊断可以限制抗菌药滥用，防止耐药菌株出现。

以下分几个病例结合现有医证来解答。

病例1

一对年轻父母带他们5岁儿子到急诊室。患儿突然高烧，不能呑咽，流口水，声音嘶哑，呼吸困难。体格检查示体温38.5℃，心跳次/分，呼吸24次/分，患儿十分焦虑，呼吸短促，头向前倾，不能平卧。

这个病例高度怀疑急性会厌炎。

急性会厌炎是会炎部位的急性炎症，这种病可以快速进入呼吸道阻塞，甚至危害儿童的的生命。

这是急症，应尽早使用抗菌药，甚至若存在特有的哮鸣音、呼吸严重困难，应尽早外科会诊解决上呼吸道阻塞。

简单介绍一下急性会厌炎。这是一个很少见的儿童急性上呼吸道感染，在美国每年少于2万例，但它是急症，甚至可能危及儿童生命。这种病是细菌性疾病，最常见的病源菌是乙型流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzaetype2），虽然几种其他细菌也可引发这种病。诊断是以临床诊断为主。可以做颈部X光，显示拇指印症。确诊可用喉镜，但喉镜检查可能触发呼吸困难。CT检查有帮助，显示会厌增厚，同时可以排除其他情况，例如喉炎、扁桃体腺周围脓肿及后咽部脓肿。治疗选择抗菌药静滴。抗菌药选择第三代头胞菌素加抗MRSA菌素，或静脉单用抗菌药例如头孢曲松钠（Rocephin）、头孢噻肟钠（Claforan）或注射用氨苄西林钠舒巴坦钠（Unasyn）。在西方国家由于开泛使用Hib疫苗，儿童这种病例发生明显减少，但成年发病率相对高些。

病例2

患者20岁，幼儿园教师，到门诊就医。主诉3星期前开始咳嗽，咳嗽表现为阵发性，尤为严重，常伴有咳嗽后呕吐。她说虽然她的学生们也有普通感冒，但无人有百日咳。她既往健康，她的体检也正常，无药物过敏史，胸透及百日咳PCR阴性。

这个病例是临床疑似百日咳病例。

百日咳是高度传染性细菌性上呼吸道感染，由百日咳杆菌(bordetellapertussis)引起，应尽早用抗菌药。

根据CDC指南，工作在易感环境（像这位患者在幼儿园工作），百日咳是临床诊断，患者急性咳嗽超过2周，无其他明显原因，加之以下一点，阵发咳嗽，咳嗽后呕吐或吸气时发嗬嗬声。PCR阴性不能排除诊断。抗菌药的选择包括红霉素（Erythromycin）、阿奇霉素（Azithromycin）或克拉霉素（Clarithromycin）。美国近年来百日咳发病率增加，群体免疫下降。CDC推荐如无接受疫苗的成年人，接受三联疫苗（Tdap)。另外如果成年得了百日咳，请不要接触新生儿，因新生儿对此病完全无免疫，如得此病是可以致命的。

以上介绍的是两个急性上呼吸道感染，需尽早使用抗菌药，因为不治疗后果严重。好在它们不常见。在美国急性会厌炎，每年不足2万病例。百日咳相对多些，在美国，每年不足20万病例。以下再介绍相对常见的细菌性中耳炎、链球菌咽炎、鼻旁窦炎及支气管炎，但这些常见上呼吸道感染更常见的是病毒性，有些是细菌感染。这就需要医生区分，合理使用抗菌药。

病例3

一位年轻妈妈带她18月大的女儿到门诊。女孩一直牵拉她双耳。妈妈说，孩子生病己有几天，流鼻涕，发烧，孩子好像听不清大人的话。体检示体温39℃。耳朵检查示双侧耳鼓膜红，鼓膜后四分之一部鼓涨。

这则病例高度怀疑急性细菌性中耳炎，应尽早用抗菌药治疗，因严重时会导致耳膜穿孔。

治疗选择口服阿莫西林（Amoxicillin）。若治疗2~3天效果不良，应再检查，确诊还是中耳炎，抗菌药改为阿莫西林克拉维酸（Augmentin）。若青霉素过敏，或首选药无效，改为二线药如复方磺胺甲噁唑（Bactrim）。急性中耳炎可引起听力下降，这种由于中耳积液的轻度听力下降可持续数周，甚至3个月。如果临床症状好转，可以仅观察。

病例4

患者男性，24岁，10天前开始普通感冒，流鼻涕，轻度头痛，这些症状在6天时稍好，但而后症状严重加重，浓鼻涕，头痛，尤其是面部及上颌牙痛，干咳，嗅觉下降。体检时，无明显异常。

这则病例，怀疑细菌性鼻窦炎，可考虑用抗菌药。

首选阿莫西林（Amoxicillin）。诊断细菌性鼻窦炎主要靠病史。鼻窦炎症状持续10天以上，尤其是症状好转后重新恶化。以下四点更能预测细菌性：脓性鼻涕，面部或上颌牙齿痛，单侧鼻窦触痛，及症状好转后再恶化。

病例5

77岁女性患者，有高血压、糖尿病、慢性肺气肿。8天前开始咳嗽、有黏液，症状稍微加重，但无发烧，无呼吸困难。体检无明显异常。

这则病例，医生应根据病情作判断，可以考虑用抗菌药，尤其是己临床观察几天，症状加重。

虽然绝大多数支气管炎是病毒感染，无需用抗菌素，但对老年人，有多种慢性病，尤其是临床有肺炎表现，应考虑抗菌药。另外应注意以下几种情况，例如百日咳及非典型细菌（肺炎衣原体Chlamydiapneumoniae、肺炎支原体Mycoplasmapneumoniae）。

病例6

15岁，年轻女孩。突然发生严重咽痛2天，呑咽困难，颈前有肿痛小结，发烧，但无鼻塞，咳嗽。体检示体温39℃，咽部表现明显红肿的扁桃腺，表层有许白色渗出物，双侧颈前淋巴结肿大，触痛。肺部检查正常。这是典型链球菌性扁桃腺炎。

可考虑尽早使用抗菌药。

首选青霉素10天。若青霉素过敏可选红霉素，阿奇霉素（Azithromycin）或第一代头胞菌素。关于链球菌性扁桃腺炎详细介绍，请参考我的另一篇在壹生发表的文章《上呼吸道感染需用抗菌素吗？（续）》。

几点关于细菌性上呼吸道感染用抗菌素。阿莫西林（Amoxicillin）是急性细菌鼻窦炎首选，同时5天与10天治疗无差别。6~35月的儿童患中耳炎，应尽早用抗菌药。对中耳炎治疗后，临床症状好转，仍有听力下降，中耳积液，无其他炎症表现，不必持续用抗菌药。青霉素还是治疗链球菌性扁桃炎首选药，治疗可以减少风湿热，及传染给他人。

上呼吸道感染是非常常见的疾病。虽然大多数这些疾病是病毒感染，无需用抗菌药。但对急性会厌炎、儿童急性中耳炎、链球菌扁挑体炎及百日咳型支气管炎应尽早使用抗菌素。对持续性鼻窦，临床观察无好转，可考虑使用抗菌药。

结语

上呼吸道感染是非常常见的疾病。虽然大多数这些疾病是病毒感染，无需用抗菌药。但对急性会厌炎、儿童急性中耳炎、链球菌扁挑体炎及百日咳型支气管炎应尽早使用抗菌素。对持续性鼻窦，临床观察无好转，可考虑使用抗菌药。

参考文献网站

CDC：Influenza

GetSmart:KnowWhenAntibioticsWork-EarInfection

GetSmart:KnowWhenAntibioticsWork-Bronchitis(ChestCold)

GetSmart:KnowWhenAntibioticsWork-AboutAntibioticUseandResistance

CDC:DiagnosingandTreatingAcuteBacterialRhinosinusitis:NewGuidelinesfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica

AntibioticUseinAcuteUpperRespiratoryTractInfections

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医生简介

◆谢党赐医生，DangciXieMD,PhD，福医78级，毕业于年，医学学士。到医院外科和整形外科工作；

◆到上海第二医学院整形外科硕士研究生，师从中国工程院院士张涤生教授；

◆到年，在美国加州LomaLindaUniversity获神经解剖学博士；

◆到UniversityofSouthernCalifornia博士后；

◆到年亚特兰大，Atlantamedicalcenter家庭科住院医生培训；

◆至今Kaiser家庭全科医师。年至今担任Totalqualityoversight







































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