黄永凯：XX女23岁年12月8日门诊就诊，患者5天前受寒出现感冒症状，自觉怕冷、测体温39.5℃。医院，诊断为“急性扁桃腺炎”，给予静点阿奇霉素0.5克和双黄连，连用5天后体温降到38℃，但出现舌头和口唇糜烂，伴便秘、小便黄，苔黄稍腻，脉弦数有力，

黄永凯：今天讨论的病例。最近呼和浩特降温明显，这样的病人临床不会少见。讨论一下，大家可以有个了解

黄永凯：我们8点半讨论一下

王医师（四川）：导赤承气汤

王医师（河北）：凉膈散

王医师（四川）：[强][强]

黄永凯：还有其他的吗？

靳医师（河南）：大柴胡加石膏汤

靳医师（河南）：重柴胡，石膏用量！

高医师（内蒙古）：大柴胡加三仁汤

黄永凯：

靳医师（河南）石膏用多少？柴胡多少？

黄永凯：

靳医师（河南）请发个处方看一下吧！

乔医师（河北）：小柴胡合升降散加石膏

穆医师（陕西）：

黄永凯体温38度，恶寒否？汗？

靳医师（河南）：柴胡45克黄芩15克清夏12克炒枳壳10克生大黄10克石膏60克白芍15克竹叶10克生甘草10克二帖

黄永凯：

穆医师（陕西）出汗、只发热不恶寒

黄永凯：总体而言，急性扁桃腺炎一般都是寒包火。但是也有阳虚的病人，即少阴病。

穆医师（陕西）：升降散合小承气。

黄永凯：

靳医师（河南）张锡纯先生用生石膏碾细、大剂量使用

靳医师（河南）：这个病还有一个方子，凉膈散加重石高效果也不错

黄永凯：我一般用生石膏退热也是从30克起步的，少了效果不好

黄永凯：其他的微友还有答案吗

靳医师（河南）：柴芩加大剂银翘散合大黄10，石高45退热也很快的

靳医师（河南）：这个医案完全可以一题多解

黄永凯：其他的微友还有不同答案吗

靳医师（河南）：

黄永凯张氏还有一个特点频服

乔医师（河北）：李老的新加升降散

黄永凯：

靳医师（河南）是这样的。

黄永凯：

乔医师（河北）你说的“新加升降散”方子由上面组成的

乔医师（河北）：升降散加栀子，连翘，薄荷，淡豆豉

王医师（内蒙古（女））：柴胡9克黄芩9克黄连3克芦茅根各10克克制军6克生石膏30克。

黄永凯：

王医师（内蒙古（女））制大黄，小气了。力量不足

黄永凯：

乔医师（河北）估计可以用

黄永凯：我出答案啦

黄永凯：看来大家的认识差不多

王医师（河北）：等着呢。

黄永凯：考虑为中、上二焦病变。处方：凉膈散加减。方药：大黄3克姜厚朴6克芒硝3克栀子6克连翘9克黄芩9克生甘草6克薄荷3克淡竹叶9克（北京康仁堂中药颗粒）3剂，每日一剂，开水冲后温服。

三剂服用后电话告诉我，体温正常，舌头和口唇糜烂消失，便畅、小便正常。嘱饮食调养，以清淡为主，

黄永凯：下面是我的解读

黄永凯：凉膈散来自宋代的《太平惠民和剂局方》主要有川大黄、朴硝、甘草、栀子、薄荷叶、黄芩、连翘组成，具有凉膈泻热的功效，主要用于治疗上、中二焦积热所导致的，烦躁多渴，面热头昏、唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，大便秘结，小便热赤，以及小儿惊风，舌红苔黄，脉滑数。这个患者是我科里的护士，因受风寒之邪而外感当是太阳表证，本可服用麻黄汤驱除风寒之邪而解，误用寒凉之剂，更伤阳气而入阳明经，故《伤寒论》云：“阳明之为病，胃家实也。”，此患者经、腑同病，且病情轻，故用用凉膈散治疗，泻下以清上。明清以来中医医界就有伤寒和温病两个学派的学术之争，我读的一些温病大家医案中有的医案一看就是麻杏石甘证，但这位临床大家就是不敢用麻黄，畏之如虎，而用紫苏叶和荆芥代之。再看《温病条辩》的方子，从中我们可以看出《伤寒论》的许多方子的影子，但是书中的一些方子的确是发展了《伤寒论》的方子，比如泻下之法和滋阴之法以及栀子豉汤的加减。比之《伤寒论》的方剂和治疗方法丰富许多。我认为切合临床使用即可，不必有门户之见。黄永凯：其实这个患者我认为除了一位微友的“小柴胡+升降散”不能用以外，基本都可以用

黄永凯：总体而言患者是个“阳明腑证”

乔医师（河北）：姜厚朴作用是什么呢？

黄永凯：

乔医师（河北）有大承气汤的意思。

黄永凯：这是个郁热和腑实相结的情况

乔医师（河北）：小柴胡合升降散加石膏为什么不行呢？

黄永凯：

乔医师（河北）小柴胡里面有人参、大枣等补脾的药物

穆医师（陕西）：

黄永凯老师，当时诊为急性扁桃腺炎，肺胃有热，是不是不宜单用麻黄汤解表？

黄永凯：

穆医师（陕西）这个需要看患者当时的临床表现

黄永凯：如果真有麻黄汤的表现也可以使用，先驱寒，再清里热

王医师（河北）：邪热在中上二焦，没在肝胆，所以不能用柴胡剂。

黄永凯：

王医师（河北）柴胡可以开郁结，这个患者用大柴胡汤应该可以

黄永凯：另外患者脉弦数有力，也是一个参考的方面

王医师（河北）：按之心下满痛，才能用大柴胡汤，也不知道腹诊情况怎么样。

黄永凯：

王医师（河北）大柴胡汤是热郁并有腑实。这个才是使用大柴胡汤的关键

黄永凯：学习中医的方剂，要知道，它背后的含义

黄永凯：

王医师（河北）胡希恕用大柴胡汤治疗哮喘，他使用的原因是什么

王医师（河北）：肺与大肠相表里，通腑泻热治喘

黄永凯：

王医师（河北）大柴胡汤里面有四逆散的味道，大柴胡汤与小柴胡汤比较变化太大了

王医师（河北）：哦明白了

黄永凯：

王医师（河北）那是因为有气血的郁结在里面。建议看一下刘渡舟的《伤寒论讲稿》。我也是反复看这本书，才理解了大柴胡汤。用它治疗急性荨麻疹，只要是气血瘀滞的，的确是效果满意。

黄永凯：好书不厌多次读，读一次有一次的收获

王医师（河北）：好的

黄永凯：谢谢大家和讨论。大家的讨论也让我有了新的启发

黄永凯：各位晚安

王医师（河北）：谢谢黄老师

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