痰饮咳嗽病脉证并治

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本方是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。因本方辛散温化之力较强，应以确属水寒相搏于肺者，方宜使用，且视病人体质强弱酌定剂量。出处：《伤寒论》：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。分类：解表剂-辛温解表功用：解表散寒，温肺化饮。主治：外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。（本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。）[亦可作为处方药减轻花粉症病状]

相关禁忌：因本方多温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。过服本方，容易伤阴，因此，一般只宜在风寒引起的哮喘急性发作时使用。待症状缓解之后，即改用其他方剂善后。比如用桂枝加厚朴杏子汤，或者苓桂术甘汤等等。方解：本方主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。

原文4：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤，木防己3两，石膏1枚（鸡子大)，桂枝两，人参4两。上以水6升，煮取升，分温再服。

根据《金匮要略》的条文记载，结合支饮特点，可知木防己汤证实质是全身重度液潴留。这种情况，多见于慢性心肾功能的衰竭。但肾衰晚期多有呕呃等关格之证，而且“下之”后病情会有所缓解。故本方证侧重于心脏衰竭。“得之数十日”，可知非急性心衰；“其人喘满”即是心源性哮喘；“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如为肾衰，当为黄胖浮肿貌。“实者三日复发”，心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考。脉不浮，可知非越婢汤证；沉而非弦，不是十枣汤证；沉紧，在此处提示血管顺应性差，心脏泵血的外周阻力大。而急性心衰则多脉微欲绝。本方之所以不被重视，是因为有许多地方不易理解，比如配伍上缺乏明显规律性，用药上木防己长于治关节病，利尿当选汉防己，石膏用量也很大，按柯氏考证鸡子大一枚为40g，如此计算1枚之量的确惊人。对于这一切，用后世方剂理论实难作出满意解释，但若从张仲景自身的用药规律，并结合《本经》等古典本草学来研究，似乎也能找出点眉目来。从木防己汤的变方去石膏加茯苓芒硝汤来看，还是以通利小便为祛水之路的。芒硝虽为高渗性泻下剂，但此处决非作为脱水之下药来使用的，其一，前医吐下之不愈，已有前车之鉴，故不能再下；其二如果为泻下，芒硝之量也太小，且泻下多伍大黄；其三，方后云“微利则愈”，而不象大陷胸汤等下剂那样“得快利，止后服”；其四，《千金翼方》载芒硝不仅利大便，还利小便及月水。现代医学治疗心衰的方法是强心、利尿、扩张血管。对照这方面，我们还可以将本方作如下理解。即以石膏、人参强心。石膏含钙，对心脏有兴奋作用；人参强心，生脉饮可证。桂枝与木防己扩张血管。桂枝通利血脉，当归四逆汤用之；关于木防己，李克光主编的《金匮要略译释》说“能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮。”可知二者有扩血管之功。若病情轻时，此方即能解决问题，若病情重时，则去石膏加茯苓芒硝以通利小便，减轻心脏前后负荷。这种假说，仅供参考。中西医虽然是两个不同医学体系，但治疗的思路有时却是相通的，至少在利尿这方面，二者观点还是一致的。因此，木防己汤及其变方可以作为中医治疗慢性心衰体液郁滞与郁血的一张理想方，是强心、扩血管及利尿的综合方。当慢性心衰屡治不效时，要想到这两张方子。

木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤

木防己二两　人参四两　桂枝二两　茯苓四两　芒硝三合

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

方解】茯苓利小便，芒硝除坚满，于木防己汤去石膏加此二味，故治木防己汤证心下痞坚甚、二便不利而烦渴者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第4条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色藜黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤证心下痞坚甚、二便不利者。

原文5，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

泽泻汤方：泽泻五两白术二两，右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻较术尤长于治水毒性的头冒眩，今取二药合用，故治胃中有水饮，小便不利而冒眩者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第5条：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

注解：心下有支饮，即胃中有水饮，谓为支饮者，以头冒眩，为水上迫的征候也，泽泻汤主之。

心下停饮见眩晕、小便不利者。

原文6，支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方：厚朴一尺大黄六两枳实四枚右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。1.《金匮玉函经衍义》：凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。若此三味，加芒消则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒消，则谓之小承气，治内热之微甚；厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三味以大黄多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。

.《千金方衍义》：此即小承气汤，以大黄多，遂名厚朴大黄汤；若厚朴多，即名厚朴三物汤。此支饮胸满，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。

3.《金匮要略心典》：胸满疑作腹满。支饮多胸满，此何以独用下法？厚朴大黄与小承气同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。

原文7，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。原文8，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。小半夏汤方：半夏一升生姜半斤右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

半夏下气逐饮，生姜温中降逆，故治胃中有水饮而呕逆者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第8条：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

注解：呕吐丧失胃液，故呕家本来应渴，渴者乃饮去胃中干的为候，依法则呕当止，故谓渴者为欲解。今呕反不渴，则胃中有水饮不去甚明，故以小半夏汤主之。

《金匮要略·黄疸病》第0条：黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。

注解：欲自利，指小便不多而有欲自利之情。

黄疸病多属湿热，一般宜茵陈蒿汤、栀子大黄汤等祛湿除热的治法为常，今小便不红赤，而且有欲自利之情，乃湿盛少热之证，腹满而喘显系多饮逆迫为候。此但宜利其小便，慎勿以苦寒药下之除其热，除热则必使胃虚饮逆而哕，哕者宜以小半夏汤主之。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第1条：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

注解：有声有物则谓呕，无声有物则谓吐。凡诸呕吐而饮食不得下咽者，小半夏汤主之。

按：本方为治呕吐的主剂，乃医家所周知者，不过本方所治应以胃有水饮为主，呕而不渴，饮食不得下咽，皆胃有饮的证候，为应用本方的标的。又本方虽能治哕，但亦限于水饮冲逆的为证，否则非其所主也。眉棱骨痛不可忍，世所谓痰厥者，其实亦饮气逆迫所使然，故用本方亦验。

呕逆或头痛，口不渴者。

原文9，腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸方：防己椒目葶苈（熬）大黄各一两，右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。

三药均属驱饮逐水之品，伍以大黄，故治腹中有水饮、二便不利者。本方亦可作煎剂。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第9条：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

注解：水充于里则腹胀满，水停不化则口舌干燥，宜以己椒苈黄丸主之。

按：二便不利的腹水证，有用本方的机会。曾以本方与大柴胡汤合方治肝硬变腹水得捷效。

腹满、肠鸣、便干者。

原文30，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之

小半夏加茯苓汤方：半夏一升生姜半斤茯苓三两（一法四两），右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

此于小半夏汤再加茯苓，故治小半夏汤证而有茯苓证者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第30条：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

注解：卒呕吐，谓突然呕吐也。心下痞，为有水饮所致，故以膈间有水饮明之。头眩心悸亦皆水饮的征候，因以小半夏加茯苓汤主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第41条：先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

注解：先渴饮而后呕吐者，为水停胃中不清，此属饮家而非消渴，治宜小半夏加茯苓汤主之。

按：本方治渴呕有似五苓散证，不过五苓散证渴甚，而呕急。本方证则渴轻，而呕缓。小半夏汤证又见心悸头晕者。

主　治：治卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸。　方　义：(1)半夏、生姜行水气而散逆气，能止呕吐。()茯苓宁心气而泄肾邪，能利小便。火因水而下行，则悸眩止而痞消矣。　变化方：(1)本方除茯苓，名小半夏汤，治支饮呕吐不渴，亦治黄疸。()本方除茯苓、生姜，加人参、白蜜，名大半夏汤，治反胃，食入即吐。　备　注：三因名大半夏汤　原文31，假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方;泽泻一两一分猪苓三分（去皮）茯苓三分白术三分桂枝二分（去皮）,右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

温阳化气，利湿行水。用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。茯苓g泽泻g猪苓g桂枝10g白术（炒）g《中国药典》炮制：上为细末。利湿泻热

集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药，合以解外降冲气的桂枝，故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。注解：太阳病，依法当发汗，但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出，津液大量亡失，胃中水分被夺而干燥，故其人烦躁不得眠。欲得饮水者，则少少与饮之，令胃气和即愈。若发汗后而脉浮，小便不利、微热、消渴者，此为里有停饮误施发汗，而表仍不得解的为证，则宜五苓散主之。按：里有水饮，虽发汗则表不解，前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之，可互参。小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，组织缺乏水的营养，故渴欲饮水，虽饮亦只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便，水液代谢恢复正常，则消渴自已，而表亦自解。《伤寒论》第7条：发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。注解：发汗后而脉浮数，为病仍在外。表热未解故烦；水停不化故渴，宜五苓散主之。按：此亦应有小便不利证，未明言亦省文也。《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。注解：见茯苓甘草汤方。《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。注解：中风发热，即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦，谓病已六七日，虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证，谓既有发热而烦的表证，同时并有以下所述水逆的里证，水停不化，故渴欲饮水。水伴冲气以上逆，故水入则吐，此名为水逆，宜以五苓散主之。《伤寒论》第条：病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之、若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。注解：见文蛤汤方。《伤寒论》第条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。注解：太阳病，每以误下，使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后，水伴冲气逆迫于心下，而心下痞者，其人渴而口燥烦、小便不利，即水停不行之证，此与泻心汤证显异，故与泻心汤则痞不解，宜以五苓散主之。《伤寒论》第44条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。注解：太阳病，脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒，为中风证未传少阳，故不呕。其所以心下痞者，当由于医者误下所致，言外宜先以桂枝汤以解外，外解已，再与泻心汤以攻痞，此为第一段。若上证未经误下，并其人己不复恶寒而渴者，此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者，大便必硬，故心下痞，但此属津液竭于里的脾约证，即不大便十日亦无所苦，如其人渴欲饮水，则可以少少与之法救之，此为第二段。若上证未经误下，并亦未转阳明，病人不恶寒而渴者，此心下痞正是水逆心下的五苓散证，则宜五苓散治之，此为第三段。《伤寒论》第条：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。注解：霍乱初作，亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水，为有热，宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水，为里多寒，宜先救里而后表，宜理中丸主之。按：霍乱上吐下利，耗人精气至烈，虽有表证，亦不可发汗，只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”故不用五苓散者，是因里多寒，须理中汤先救其里。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎抹而癫眩，此水也，五苓散主之。

注解：脐下悸为水动自下；吐涎沫为水泛于上，故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者，皆水饮为患，故以五苓散主之。按：注家多把癫眩改为巅眩或颠眩，以为头眩之意，但屡依本条所述用本方治愈癫痫证，足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫，每脐下一跳动则犯病，服五苓散（汤剂）六剂而愈。

表虚证兼见心下停饮、小便不利者。

附方

《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。茯苓人参白术各三两枳实二两橘皮二两半生姜四两，右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

此于橘皮枳实生姜汤加健胃的人参、利尿的苓术，故治橘枳姜汤证心下痞硬、小便不利或有停饮者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。

注解：心胸中有停痰宿水，即指胃中有水饮。胃中有宿饮，因常自吐水，但吐出水后，心胸间仍有气胀而不能食，本方有驱水饮消胀、进食的作用，故治之。

按：本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂，以及溃疡诸病，均有良验。此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。心胸满甚，可酌增橘枳用量；痛剧可加延胡索。

胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利者。

药物的组成，茯苓，人参。白术各三两，枳实二两，陈皮二两半，生姜四两。

因为她的主要病机是痰饮停留，故而方中重用生姜辛温发散水湿，茯苓利水除湿，脾喜燥恶湿，故用白术健脾燥湿，陈皮燥湿化痰理气。四药合用助脾运化，胃喜润恶燥，故用人参益气生津，枳实味苦行寒，其性下降。善于破泻肠胃结气。协同助胃的降下功能，如此水湿得化，脾得升，胃得降中焦的升降恢复，则诸证可去。

这个病的主要的病机是痰饮积聚在胸膈，胃脘，自吐出水，这也是人体的机能自我调整的一个方式，水吐出来了，同时也伤了人体的津液，这样痰饮依然会乘虚而入，故而出现心胸间满，但是他为什么气满，不能食，当痰饮停留在上焦的时候，必然会导致肺的宣发肃降功能的失调，这样就会出现气满，如果痰饮停留在中焦，中焦的功能是调节气机的升降。脾主升，胃主降。饮食入胃，如果这个时候脾的升清，胃的降浊的功能失调。这个失调可以由于两个方面，一是痰饮的阻滞，二是脾胃本来就很虚弱，无力运化。两者相加，则饮食入胃，水谷精微不能输送出去，糟粕之物不能排除，所以会出现不能食。,

原文3，咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）

原文33，夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。原文34，久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。原文35，咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。原文36，青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。桂苓五味甘草汤方：茯苓四两桂枝四两（去皮）甘草三两（炙）五味子半升。右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。功用】温阳化饮，平冲降逆。寒饮停肺气冲证。症见咳嗽，咯吐清稀白痰，手足厥冷，头眩心悸，气从少腹时时上冲胸咽．舌质淡，苔白滑，脉沉弦，尺部弱。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第3条：青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病等常见本方证，不论是否服过小青龙汤，只要是外寒里饮气上冲、眩晕明显者，皆可考虑本方。本方可用于治疗肺不张、肺气肿、肺心病、过敏性哮喘等属上述证机者。有报道用本方加诃子、车前子、槟榔治疗呃逆获得良好效果。唐宗海关于本方之论，文曰：仲景此方，原治水气凌心，心下悸，冲气上逆，奔豚，阴火上冲咽喉，颊赤等证。后人多不得其解，陈修园思力超越，谓此桂苓化膀胱之气，以甘草补土，土以克水，以五味敛气使归于肾。此解已属高妙，然犹解其所当然，而未解其所以然也。知桂枝之化气，而不知乃肝经之药，知五味之纳气，而不知五味亦肝经之药也。盖以五行之理言之，肝主疏泄，在上则能疏其土，使化水谷，在下则能泄其水，使消水谷，子泻母之气也。所以膀胱肾中之水，得桂而化，得五味其气归根。五味敛木，木不泻母之气，所以气得归根。此少理知者。吾今汇通中西之法，窥究内难之精，不惜千言万语为之辩白，要使轩岐救世之书，彰明较著于天下，而不为众惑所乱，斯大幸耳。 　　唐宗海再论桂苓甘草五味汤 　　唐氏之于此方可谓情有独钟.优倡用于水气凌心之心下悸证,其曰:水气凌心,火被水克,则心下悸,宜桂苓甘草五味汤.方后再次对本方作解,且较上解更畅晓.有异曲同工之妙.一并录之如下: 　　文曰:水气凌心而为悸动,法当助心之火,利水之邪,桂枝色赤入心以助其火,茯苓味淡入脾以利其水,盖治水者,莫如补土,故加甘草以补之.罢?莫如肝,肝逆则挟肾气上逆也,再用五味以敛之.肝不逆,土有权,心火宣明而不受克,肾水化气而不泛上,则无水气凌心之病.总之,火交于水则化为气.论已详总论中.肾气丸,用桂,附,地黄,枣皮等以治其水,亦补其火.是以滋水者化其气也.是方用桂.苓等利其水,以宣其火,是以化气者,利其水也,一补一泻,均得气化之理,学者所宜参考. 　　唐宗海三论桂苓五味甘草汤 　　以上唐氏皆从水气凌心释方,而本方原出自金匮痰饮咳嗽病篇,与咳饮相关.对此唐氏有论及方解,一并录之. 　　其曰:肾者,水脏也,每一伤寒,则动水气,逆则为饮,为咳,宜小青龙汤,桂苓五味甘草汤.其方解曰:寒侵于外,水动于内,外发寒热.内有咳嗽,用桂枝以散寒,茯苓以利水,五味收之,甘草和之,而寒去内热亦解矣. 　　　性味归经：温；酸、甘；归肺、心、肾经。 　　　功效：收敛固涩，益气生津，补肾宁心。用于久嗽虚喘，梦遗滑精，遗尿尿频，久泻不止，自汗，盗汗，津伤口渴，短气脉虚，内热消渴，心悸失眠。

原文37，冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两甘草三两干姜三两细辛三两五味半升。右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

细辛、干姜温中逐饮，合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条：冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其咳满。

注解：服苓桂五味甘草汤后，则冲气即低，不过冲气虽低，寒饮复盛，故反更咳胸满，因去治冲气的桂枝，加驱寒饮的姜辛治之。按：自此以下的方证，已与桂枝汤无关，由于证治前后相关，为了便于说明故于

咳而胸满，吐白痰，口不渴者。

对寒饮型慢性支气管炎具有独特的疗效。该方药仅五味，而配伍精当，组方严谨，散收结合，标本同治，疗效显著，安全可靠。〖主治〗寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。〖功用〗温肺化饮。〖方解〗本方证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致，此即“形寒寒饮则伤肺”(《灵枢·邪气脏腑病形》)之义。寒饮停肺，宣降违和，故咳嗽痰多、清稀色白；饮阻气机，故胸满不舒；饮邪犯胃，则喜唾涎沫。治当温阳化饮。方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。使以甘草和中调药。综观全方，具有温散并行、开合相济、肺脾同治、标本兼顾的配伍特点，堪称温化寒饮之良剂。本方原治支饮服小青龙汤后，咳虽减，但其人冲气上逆，出现气从小腹上冲胸咽之状，继投桂苓五味甘草汤，服已，冲气虽平，而反更咳，胸满者，属小青龙汤之变法。因证无表寒，冲气已平，故不用麻黄、桂枝解表散寒；寒饮尚存，故仍用干姜、细辛温肺散寒化饮；因饮邪较重，故配茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。运用1．本方为治寒痰的常用方剂。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑为证治要点。

．若痰多欲呕者，加半夏以化痰降逆止呕；兼冲气上逆者，加桂枝以温中降冲；咳甚颜面虚浮者，加杏仁宣利肺气而止咳。3．慢性支气管炎、肺气肿属寒饮而咳痰清稀者可用本方。

注意事项：因本方药力较峻，凡中气不足，脾肾阳虚、孕妇等，皆应慎用。

原文38，咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方：茯苓四两甘草三两细辛二两干姜二两五味子半夏各半升右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。方解】细辛、干姜温中逐饮，合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条：冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其咳满。

注解：服苓桂五味甘草汤后，则冲气即低，不过冲气虽低，寒饮复盛，故反更咳胸满，因去治冲气的桂枝，加驱寒饮的姜辛治之。按：自此以下的方证，已与桂枝汤无关，由于证治前后相关，为了便于说明故于此。

咳而胸满，吐白痰，口不渴者。

温化寒痰---苓甘五味姜辛汤

温化寒痰剂，适用于脾肾阳虚，肺寒停饮而致的寒痰证。

寒痰证多因阳虚或阴盛，水饮内停所致，临床证见吐痰清稀，咳嗽胸满，痰白清稀，遇寒加重，舌淡苔白滑，脉沉迟而滑。常用湿化寒痰的药物有干姜、细辛、白芥子等，代表方剂如苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤等。苓甘五味姜辛汤方加半夏可降逆止呕，燥湿化痰；若咳甚颜面虚浮者，宜在苓甘五味姜辛汤方中加杏仁，以宣利肺气而止咳。

代表方如苓甘五味姜辛汤。功效】温肺化饮。

寒饮咳嗽。症见咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。

本方证为脾阳不足，肺寒停饮，清肃失常所致。由于脾阳虚，运化失职，湿聚而成寒饮。寒痰湿饮贮留于肺，肺失宣降，故见咳嗽吐痰，痰白清稀，胸膈不快等症。舌苔白滑，脉弦滑，均为内有寒饮之象。总之，本方证的病机为中焦阳虚，寒饮犯肺。病脏在脾肺，病性属阴寒，病邪为寒痰水饮。

治宜温肺化饮。

方中干姜辛热，既能温肺散寒以化饮，又可温脾阳以化湿，为君药。细辛辛散，助干姜温肺化饮；茯苓甘淡，渗湿健脾杜痰源，一治寒饮内停，一治生痰之源，共为臣药。五味子收敛肺气而止咳，配合细辛，一散一收，散不伤正，收不留邪，并可防止细辛辛散太过，为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药相配，散中有收，开中有合，标本兼顾，使肺寒得温，痰饮得化，诸症可愈。┌温肺散寒以化饮。

　君　干姜　┤ 　　 　　 　　└温运脾阳以化湿。

　　　┌茯苓　健脾渗湿，以杜其生痰之源。　臣　┤ 　　　└细辛　温肺散寒，助干姜治其已聚之痰。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　┌一散散不伤正┐　佐五味子收敛肺气而止咳，并配合细辛┤ 　　├且防细辛耗散伤肺。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　└一收收不留邪┘　使　甘草　甘草和中，调和诸药。1．本方为治寒痰贮肺、外无表证的常用方剂。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑为证治要点。

．若痰多欲呕者，加半夏、陈皮以化痰降逆止呕；兼冲气上逆者，加桂枝以平冲降逆；咳甚颜面虚浮者，加杏仁、麻黄以宣利肺气而止咳。

3．现常用于慢性支气管炎、肺气肿属寒饮而咳痰清稀者。

苓甘五味姜辛汤，温阳化饮常用方，半夏杏仁均可入，寒痰冷饮保安康。

《金匮要略心典》：“服前汤（桂苓五味甘草汤）已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也，故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草，消饮驱寒，以泄满止咳也。

*本人经验：治疗风寒感冒引发的支气管炎，咳嗽，痰多色白(有泡沫）者效果很好。

若心内烦热者，可加黄连、麦冬以清热除烦；口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津.

治法宜温肺化痰。

药物处方多以温肺化痰药如干姜、细辛为主组成方剂。

39，原文水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方;茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升（去皮尖）右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半开，日三。

此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁，故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第39条：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

注解：服苓甘五味姜辛夏汤后，则水饮去而呕即止。今其人形肿因再加杏仁主之，

此本水饮外溢的浮肿证，宜内麻黄以发之，但其人手足痹为血虚，故不用麻黄而用杏仁。若强与麻黄发其汗，则益使血虚，必使人厥。

按：夺汗则亡血，故血虚者不可发汗，麻黄尤当严禁。由本条的说明，可知杏仁

有代麻黄以驱水气的作用。

苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者。

原文40，若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升大黄三两。右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。方解】此于苓甘五味姜辛夏杏汤再加通便的大黄，故治苓甘五味姜辛夏杏汤证而大便难者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第40条：若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。注解：若兼有面色如醉状，此为胃热上冲熏其面，故更加大黄以下其热。

苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见上热而大便难者。

,原文41，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。

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