肖XX,男,14岁。年7月中旬受凉,突发右侧颌下腺肿大、按痛,发热。西医检查排除颌下腺结石,某中医诊为湿热内阻,与清热利湿中药一周。因外出在即,服用中药及抗生素一周,肿痛略减,未再发烧。后携带板蓝根中药颗粒及抗生素外出旅游。服药后,出现腹泻水样便,每日2-3次,同时高烧(39.5℃)、鼻衄。

3日后,停服所有中西药,即不再腹泻、鼻衄,高烧时能自己发汗退烧。但低热持续。西检示:白细胞及血小板低下。持续4日发烧后,提前返程,请我诊治。

8月3日初诊。刻下:患者发热,既怕冷又怕热,体温38.3℃,太阳穴较烫,发烧时有微汗,有时汗出热退。其人起病即纳差,同时精神不佳。颈部右侧淋巴肿大。干咳,遇冷加重,喉中痰黏滞,甚则带喘。口唇干,喜饮热水。大便时干时稀,小便短黄。

脉诊:左关沉弦偏数,右关沉弦数、偏小、带滑。

望诊:舌苔白腻,舌尖红刺。嘴唇干裂。

腹诊:两胁叩痛,心下压之不适。

病机分析:

1、左关沉弦,既怕冷又怕热,太阳穴烫,纳差,此小柴胡汤证无疑。要鉴别的是,患者精神不佳,脉沉小,似乎有阴证表现,但发烧时能出汗,口渴欲饮,可证绝非阴证(条:“…脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也…”)。盖因起病即在少阳,然前医不识,予清热利湿之品,加之自服中西消炎药,发热虽暂退,但脾胃受损,正气不足,同时邪郁少阳所致,绝不可从阴证论治。

2、右脉带滑,咳嗽,咽喉不利,痰黏难出,似有痰气交阻之半夏厚朴汤证。

3、右关脉带滑,口干欲饮,口唇干燥,阳明气分有热。但考虑时有腹泻,精神较差,犹豫之下,石膏另包,若烧不退,则第二付用。

拟方:小柴胡合半夏厚朴汤(加石膏)

柴胡24g黄芩10g姜半夏15g党参10g

苏叶6g厚朴10g茯苓12g生姜15g

大枣15g炙甘草10g生石膏30g(另包)

两剂,免煎颗粒剂。

8月5日复诊。患者服上方(未加石膏)后,证情略有好转,咳嗽减轻,胃口少许恢复,但体温白天仍在37度至38度之间,夜间体温上升,高至39.5度。大便正常,小便次数少。

脉诊:右关沉带滑,左关沉弦。

望诊:舌尖红,舌苔黄厚。

病机分析:

患者证情有所缓解,但发热不退,右关滑象明显,这是阳明热加重的表现。患者仍咳,且痰仍难出,甚则带喘,此肺气郁闭所致。上方调整,去半夏厚朴汤之温燥,以防助阳明热,加麻杏石甘汤,以宣透阳明郁热。

拟方:

柴胡24g黄芩10g姜半夏15g党参10g

生麻黄6g生石膏30g杏仁10g生姜10g

大枣15g炙甘草10g

两剂,免煎颗粒剂。

服上方后,脉静身凉,咳嗽好大半,西检示:白细胞上升。

总结:

初诊因虑其脾胃受损,虽有阳明热,石膏并未笃定加入,故服药后出现阳明热加重之情。后调整思路,加入麻杏石甘汤,清热加宣透,方得良效。少阳之证,若单用小柴胡则易致郁热内迫阳明,故仲景有云:“渴者,属阳明,以法治之”。故临证不可拘泥,不可等阳明证情明晰才用清透之法,而应从脉证之中抓住细小表现,及早用药。

                







































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